Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека

Энциклопедия врача рекомендует:


Этиология и патогенез ПМС


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

К сожалению, этиопатогенетические механизмы ПМС до настоящего вре­мени изучены крайне недостаточно. Отношение исследователей к этой пато­логии изменялось со сменой представлений о физиологии и патофизиологии МЦ, взаимосвязи нервной и эндокринной систем, роли вегетативной нервной системы (ВНС), метаболизме биологически активных веществ (БАВ). Выдви­гались различные гипотезы, объясняющие появление ряда симптомов ПМС, однако четкого патофизиологического и биохимического обоснования его возникновения и развития до настоящего времени не существует. На сегодня рассматриваются несколько теорий его генеза: гормональная, аллергическая, теория "водной интоксикации", дисбаланса БАВ и др.

Исторически первой появилась гормональная теория, предложенная в 1931 году Робертом Франком. Ее основным положением был тезис: "ПМС несуществует без овариальной активности". Действительно, ПМС не возникает до пубертата, после менопаузы, во время беременности и у оофорэктомированных женщин.

Согласно теории Р. Франка, ПМС — следствие абсолютной или относи­тельной гиперэстрогении в лютеиновой фазе МЦ. Абсолютное или относи­тельное повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови вызывает задержку натрия, что, в свою очередь, приводит к накоплению межклеточной жидкос­ти и отекам (Frank R., 1931). Кроме того, дополнительный синергичный эф­фект достигается путем влияния эстрогенов на секрецию альдостерона путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина (Deuster P.A., 1999; Oettel M., 1999). Избыток эстрогенов приводит к гипогликемии, законо­мерно обусловливающей приступы астении, адинамии, вплоть до синкопаль-ных состояний (Сметник В.П., 1998; FreemanE., 1995).

Прогестерон, которому присуще натрий-диуретическое действие, способ­ствует повышению диуреза (Кэттайл В.М., 2001; Frederickson H., 1997). При гиполютеинизме, отмечаемом при ПМС (Манухин И.Б., 2001), жидкость за­держивается в тканях, что клинически проявляется в периферических отеках, масталгии, вздутии живота, увеличении массы тела, артралгии. Раздражи­тельность и головная боль и некоторые другие неврологические и психичес­кие проявления ПМС можно объяснить отечностью головного мозга.

В то же время, как показали проведенные нами исследования, ановуляция и недостаточность желтого тела встречаются при выраженной клинической симптоматике ПМС достаточно редко (Frederickson H., 1997). Кроме того, на сегодня имеются и работы (Oettel M., 1999), доказывающие неизменность гор­монального фона при ПМС.

Таким образом, можно предположить, что ПМС не всегда зависит от про­стого дефицита прогестерона или его метаболитов в лютеиновую фазу МЦ, а механизм развития этой патологии более сложный и многофакториальный.

Так, развитие психопатологической составляющей ПМС в последние годы объясняют также особенностями метаболизма прогестерона в ЦНС.

Известно, что как эстрогены, так и прогестерон, синтезируемые в яични­ках, поступают в ткань мозга с кровотоком, кроме того, они продуцируются непосредственно в головном мозге клетками глии (нейростероиды) и играют важную роль во всех процессах, происходящих в ЦНС. При нормальном ме­таболизме прогестерона в ЦНС (рис. 1) образуется аллопрегнанолон, облада­ющий способностью стимулировать А-рецепторы ГАМК (агонист А-ГАМК-рецепторов) и повышать активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая анксиолитический (седативный) эффект (Hoffman S., 2001; Oettel M., 1999; Frederickson H., 1997).

Рисунок 1. Возможные пути метаболизма прогестерона в ЦНС

(по Oettel M, 1999 с изменениями и дополнениями)

В случаях нарушения метаболизма прогестерона (один из возможных путей развития ПМС), а также в результате метаболизма ряда синтетических прогестагенов образуется прегнанолон и прегнанолона сульфат, являющиеся антагонистами как А-, так и В-ГАМК рецепторов. Наличие В-ГАМК.

Прецепторов не только в ЦНС, но и в других органах и системах (однако окон­чательная их локализация в настоящее время не установлена) может в некото­рой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений ПМС (Кэттайл В.М., 2001; Громов Л.А., 1992; Gorin D., 2000) и синдрома непереносимости прогестагенов.

Кроме воздействия на рецепторы ГАМК, прегнанолон воздействует на моноамины, повышая активность моноаминооксидазы и катехол-о-метил-трансферазы, т.е. ферментов, инактивирующих серотонин и катехоламины, а также усиливает обратный захват серотонина. Этим можно объяснить депрес­сивные состояния, достаточно часто возникающие при ПМС.

Среди других гормональных факторов развития ПМС рассматриваются изменения содержания андрогенов (тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона), кортикостероидов, гиперпродукция гормонов задней (ва-зопрессина и алъдостерона) и средней {меланоцитстимулирующего гормо­на МСГ) долей гипофиза (Манухин И.Б., 2001; Кэттайл В.М., 2001).

В последние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится пролактину. Впервые предположение о его роли в механизмах развития этой патологии высказал Т. Horrobin (1971), опираясь на то, что пролактин, помимо своего ос­новного действия на органы-мишени (в первую очередь, на маммогенез, лак-тогенез и галактопоэз), имеет филогенетически более древние функции регу­ляции водно-электролитного баланса. Существует мнение (Oettel M., 1999), согласно которому пролактин, как модулятор действия других гормонов и БАВ, потенцирует натрий-ретенционное действие альдостерона и анти­диуретический эффект вазопрессина.

В физиологических условиях стимуляция освобождения пролактина про­исходит во время сна, физических нагрузок, стрессов, сексуального возбуж­дения, беременности, лактации. Повышают его секрецию эстрогены, ОК, антагонисты дофамина, адреноблокаторы, опиаты, гипогликемия (табл. 1). Секреция пролактина подавляется агонистами дофамина, антагонистами серотониновых рецепторов, водной нагрузкой. Эффективность лечения кризовой формы ПМС применением достинекса подтверждает exjuvantibusзначительную роль пролактина в его развитии (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000; FormanR., 1999).

Исследования последних лет (Кэттайл В.М., 2001; Freeman E., 1995) пока­зали, что, хотя ПМС и не является "маской" гипо- или гипертиреоза, однако нарушения функции щитовидной железы встречаются при этой патологии значительно чаще, чем в общей популяции. Однако на сегодня не представля­ется возможным отчетливо определить, какие именно нарушения состояния щитовидной железы характерны для той или иной формы ПМС. Тем не менее, мы считаем целесообразным введение в схему обследования больных с ПМС тестов определения тиреоидной функции.

Относительно гормональной теории развития ПМС следует отметить, что ввиду ряда обстоятельств, более подробно изложенных в главе "Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы", не все­гда возможно определить те или иные изменения гормонального гомеостаза, и, естественно, назначенная гормональная терапия ПМС оказывается в ряде случаев неэффективной.

Таблица1 Факторы, обусловливающие патологическую и физиологическую гипернролактинемию

 
 
факторы, обусловливающиепатологическоеповышениеуровняпролактина
 
физиологические
 
состояния,
 
сопровождающиеся
 
повышением
 
пролактина
 
Экстрагенитальныезаболевания
 
Ятрогенные
 
(фармакологические)
 
факторы
 
♦   Идиопатическая галакторея
 
♦   Гипоталамические факторы:
 
-      опухоли (краниофарингиома, менингиома, глиома)
 
-      гранулемы (саркоид, туберкулез, метастазы, гистиоцитоз)
 
-      посттравматические или постхирургические последствия
 
♦   Патология гипофиза:
 
-      болезнь Кушинга
 
-      акромегалия
 
-      пролактинома
 
-      смешанные ГТ-, АКТГ- и пролактинсекретирующие аденомы
 
-      "нефункционирующие" аденомы
 
♦   Рефлекторные причины:

 

-      стимуляция грудного нерва (травмы и хирургические
операции на грудной клетке и гипогастрии, межреберная
невралгия, herpes zoster, мастит, ожоги)

 
♦   Экстрагипофизарные эндокринопатии:
 
-      первичный гипотиреоз
 
-      гипертиреоз
 
-      б-нь Адиссона
 
-      феминизирующая карцинома надпочечников
 
♦   Эктопическая продукция:
 
-      бронхогенная карцинома
 
-      гипернефрома
 
♦   Другие нарушения:
 
-      почечная или печеночная недостаточность
 
-      синдром "пустого" турецкого седла
 
-      синдром поликистозных яичников
 
♦ Эстрогены

 

♦ Наркотические средства
(опиаты)

 

♦ Антидофаминергические
препараты:

 

- фенотиазиды
-галоперидол

 
- метоклопрамид
 
- сульпирид
 
- дроперидол

 

♦ Трициклические
антидепрессанты

 
♦ Ингибиторы МАО

 

♦ Антигипертензивные
препараты:

 
- резерпин
 
- метилдофа

 

♦ Антагонисты Н2-
рецепторов:

 
- циметидин

 

♦ Серотонинергические
средства:

 
- амфетамины
 
- галлюциногены
 
♦   Сон

 

♦   Питание с
высоким
содержанием белка

 

♦   физическая
нагрузка

 
♦   Стресс
 
♦   Coitus

 

♦   Поздняя
лютеиновая фаза

 
♦   Беременность

 

♦   Пуэрперий (3-4
недели)

 

♦   Период грудного
вскармливания

♦   Перинатальный
период (2-3 недели
после рождения)

Сегодня активно развиваются теории, рассматривающие механизмы разви­тия нейроендокринных расстройств с точки зрения гипер- или гипочувстви-телъности рецепторов в тканях-мишенях к физиологическим уровням гор­монов. Так, выявлено, что на фоне физиологического содержания пролактина в крови во второй фазе цикла отмечается гиперчувствительность тканей-ми­шеней к пролактину в этот период (Hope D., 1998; Genazzani A.R., 1996).

Гиперчувствительностыо к гормонам можно в определенной степени объ­яснить старую "аллергическую" теорию ПМС. Доказательством наличия ал­лергического статуса при ПМС являются положительные внутрикожные про­бы с препаратами половых стероидных гормонов, выполняемые во 11 фазу МЦ. Считается, что одним из сенсибилизирующих факторов служит гениталь-ная инфекция, в особенности грибковой этиологии, провоцирующая развитие парадоксальных реакций на собственные гормоны (Frederickson H., 1997; Genazzani A.R., 1996).

Одной из распространенных теорий патогенеза ПМС является так называ­емая "теория водной интоксикации", тем более что наиболее типичные проявления ПМС это отеки и повышение массы тела. Однако до сегодняш­него времени дискутируется вопрос о наличии задержки или же перераспре­деления воды в организме (Манухин И.Б., 2001; Fromel S., 1998).

Ретенция жидкости объясняется нейроэндокринными нарушениями с во­влечением системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Считается, что повы­шенна секреция АКТГ гипофизом под воздействием стрессов и, как следст-зие, высокий уровень серотонина и ангиотензина-1, способствуют усилению продукции альдостерона (Хухо Ф., 1990; Paul F., 1998; Genazzani A.R., 1996). Достоверное повышение соотношения eoda/калий во II фазе МЦ, указываю­щее на перемещение жидкости из сосудов в ткани, объясняет возможность не­обычной локализации отеков (в области груди, живота) у некоторых больных с ПМС (Кэттайл В.М., 2001).

Исследования относительно роли других электролитов в патогенезе ПМС показали снижение средней концентрации кальция, магния и соотношения цинк/медь как в сыворотке, так и в некоторых форменных элементах крови (Loch E., 2000). Это чрезвычайно важно для клинициста в плане выбора ком­плекса микроэлементов при определении терапевтической тактики.

Значительна также роль простагландинов (ПГ) в патогенезе ПМС. Многие из клинических проявлений этой патологии сходны с состоянием гиперпро-стагландинемии. Поскольку ПГ являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение их продукции может проявляться большим разнообразием клини­ческих эффектов. Так, нарушения синтеза и метаболизма ПГ обусловливают возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы и различные поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции. Таким образом, в различных системах орга­низма нарушения обмена ПГ проявляются в зависимости от физиологической роли этих веществ в данной области (Серов В.Н., 1995; Dymler Т., 1999).

Недостаточность полиненасыщенных жирных кислот, витаминов В6, С, магния, цинка в продуктах питания, играющая определенную роль в генезе ПМС, реализуется в том числе посредством простагландинового механизма развития последнего (Серова Т.А., 2000; Хухо Ф., 1990; Genazzani A.R., 1996).

Разнообразие клинических проявлений ПМС свидетельствует о вовлече­нии в патологический процесс центральных гипоталамических структур, от­ветственных за регуляцию всех обменных процессов, а также поведенческих реакций. В связи с этим в настоящее время большое внимание в патогенезе ПМС уделяется нарушениям обмена нейромедиаторов в ЦНС (опиоидных пейтидов — энкефалинов и эндорфинов, а также серотонина, дофамина, кате-холаминов, у-аминомасляной кислоты и др.) и связанных с ними перифериче­ских нейроэндокринных процессов (Кэттайл В.М., 2001; Genazzani A.R., 1996).

Таким образом, согласно последней, наиболее современной теории, ПМС молено рассматривать как функциональное расстройство ЦНС вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы.

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика