Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека
Энциклопедия врача » Гинекология » Нарушения полового развития » Классификация преждевременного полового развития

Энциклопедия врача рекомендует:


Классификация преждевременного полового развития


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

Истинное преждевременное половое развитие

1. Идиопатическое (связанное с преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина).

2. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов или к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе:

а) опухоли головного мозга;

б) травмы головного мозга;

в) пороки развития ЦНС и врождённые неврологические нарушения.

3.   Позднее лечение адреногенитального синдрома глюкокортикоидами.

//.    Ложное преждевременное половое развитие.

1.     Изосексуальное:

а) эстрогенсекретрущие опухоли яичников;

б) эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников;

в) ятрогенное (приём гормонов).
2.     Гетеросексуальное:

а) адреногенитальный синдром (АГС);

б) андрогенсекретирующие опухоли яичников;

в) андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

III.   Неполное преждевременное половое развитие:
 

1. Изолированное преждевременное телархе.

2. Изолированное преждевременное адренархе.

 

IV.    Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием.

1. Кисты яичников.

2. Первичный гипотиреоз.

3. Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.

4. Синдром Рассела-Сильвера.

Истинное преждевременное половое развитие

Этиология и патогенез. Истинное преждевременное половое разви­тие всегда обусловлено ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы.

Причинами активации гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:

1. Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, не свя­занное с врожденными аномалиями или заболеваниями ЦНС;

2. Гипертрофия или гамартома гипоталамуса;

3. Опухоли и другие заболевания ЦНС, нарушающие равновесие между стимуляцией и торможением секреции гонадотропных гормонов, свойствен­ные препубертатному периоду;

4. Поздно начатое лечение вирилизирующей формы адреногенитального синдрома.

При этой патологии высокий уровень надпочечниковых андрогенов до ле­чения стимулирует преждевременное созревание гипоталамо-гипофизарной системы. В то же время избыток андрогенов подавляет секрецию гонадолибе­рина и гонадотропных гормонов по принципу отрицательной обратной связи. Когда начинают лечение глюкокортикоидами, уровень андрогенов падает и в результате резко усиливается секреция гонадолиберина и гонадотропных гормонов.

5. Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга. У таких больных избыток гонадотропных гормонов может сопровождаться дефицитом других гормонов аденогипофиза, например, соматотропного
гормона (СТГ).

Механизмы возникновения истинного ППР до настоящего времени недо­статочно изучены. Существует предположение, что те или иные поражения ЦНС, подкорковых ядер или гипоталамуса затрагивают центры, временно ин-гибирующие пубертат, в результате чего происходит преждевременное рас-тормаживание системы гипоталамус-гипофиз-гонады. С наибольшей вероят­ностью предполагают, что эти центры расположены в заднем гипоталамусе, где наиболее часто выявляются органические поражения мозга, сопровожда­ющие ППР. Локализация церебральных повреждений, приводящих к ППР, за­трагивает область позади срединного возвышения, мамиллярные тела, дно III желудочка, эпифиз. Поражение других отделов ЦНС (перекрест зрительных нервов, инфундибула, передний гипоталамус) приводит, как правило, к за­держке пубертата (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

Значительный интерес представляют опухоли эпифиза: непаренхиматоз­ные опухоли (тератомы, глиомы, астроцитомы) приводят к деструкции ткани эпифиза, что сопровождается ППР; паренхиматозные опухоли приводят к гипогонадизму. Эти клинические наблюдения согласуются с эксперимен­тальными данными, указывающими на физиологическую роль эпифиза — ингибитора гонадотропной функции в допубертатный период.

Многие опухоли ЦНС (астроцитома, нейрофиброма, эпиндимомы, кисты III желудочка) приводят к ППР. Наиболее часто встречается гемартома серо­го бугра — опухоль, секретирующая нейрогормон люлиберин.

Кроме опухолей, частой причиной ППР становится компрессия гипотала-мических и экстрагипоталамических структур вследствие повышенного вну­тричерепного давления. Гидроцефалия может быть результатом антенаталь­ной патологии, родовой травмы, перенесенных нейроифекций, черепных травм (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

Более чем в 90% случаев преждевременное половое развитие у девочек —истинное.

Клиническая картина. Важнейшими особенностями истинного преждевре­менного полового развития является то, что оно всегда изосексуальное (соот­ветствует генетическому и гонадному женскому полу); всегда полное, т.е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и под­мышечное оволосение) и ускорение роста; всегда завершенное (преждевре­менно наступает менархе) (Ли П., 1999).

При истинном преждевременном половом развитии последовательность со­бытий не отличается от нормальной: сначала наступает телархе, затем адренар­хе, затем ускорение роста и, наконец, менархе. Однако у некоторых больных те­лархе и менархе могут наступить задолго до адренархе, тогда как в норме менархе наступает не раньше, чем через 2 года после начала развития вторич­ных половых признаков. При истинном преждевременном половом развитии менархе может наступить уже через 0,5-1 год после начала заболевания.

Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме ППР то­же значительно опережают темпы их развития при своевременном половом

развитии, при этом отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созрева­ния — окостенение зон роста трубчатых костей — опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела до­стигает 150-155 см, и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14-15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище, поскольку закрытие зон роста трубчатых кос­тей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба.

Ложное преждевременное половое развитие

Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной из­быточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо при­емом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие так же, как и истинное, сопровождается ускорением роста (Bailey P.E., 1997).

В отличие от истинного, ложное преждевременное половое развитие все­гда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Этиология. Чаще всего источником избыточного поступления эндогенных эстрогенов бывают опухоли. Среди других причин: первичный гипотиреоз, постоянная активация яичников при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, синдром Рассела-Сильвера (Meyers-Seifer С.Н., Seifer D.B., 1997).

Клиническая картина. Симптомы такие же, как при истинном преждевре­менном половом развитии: телархе, ускорение роста, адренархе.

При гормональноактивных опухолях яичников в клинической картине происходит нарушение последовательности развития признаков полового со­зревания — первым симптомом ложного ППР обычно являются менструаль-ноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторич­ных половых признаках. Как правило, появление менструаций у девочек в возрасте до 8 лет является причиной раннего обращения родителей за меди­цинской помощью, поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени, и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ложного ППР могут быть также фолликулярные кисты яични­ков. Размеры этих кист незначительны и достигают 3-4 см в диаметре. Кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5-2 месяцев, при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукровичные выделе­ния из половых путей, проявления эстрогенного влияния на состояние поло­вых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, однако размеры матки не увеличиваются. Отмечаются начальные стадии

развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ус­корения физического развития не происходит. Эту форму ППР называют транзиторной, поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты (Kulin H.E., MullerJ., 1996).

Диагностика. Тщательное обследование девочек включает: гинекологиче­ское исследование с подробной регистрацией состояния вульвы, шейки мат­ки, симптома "зрачка", натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагностики имеют данные о динамике полового развития.

К числу обязательных методов обследования девочек с ППР относятся:

1) ультразвуковое исследование органов малого таза;

2) лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;

3) неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;

4) определение уровня половых гормонов в плазме крови;

5) изучение тестов функциональной диагностики в динамике обследования;

6) определение костного возраста (рентгенограмма кистей рук и черепа). Имеет большую ценность проведение пробы с аналогом гонадотропного

рилизинг-гормона (ЛГ-РГ), позволяющей выявить степень чувствительности ЛГ-секретирующих клеток гипофиза к стимулирующему воздействию люли-берина. Средний уровень пикового ответа ЛГ у больных ППС значительно превышает допубертатные и соответствует пубертатным значениям здоровых девочек. Средний уровень ФСГ-ответа значительно ниже и достоверно не от­личается от его допубертатных значений, в связи с чем соотношение ЛГ/ФСГ на высоте пиковых реакций всегда превышает 1. Подобная изолированная ги-перергическая реакция ЛГ на введение Гн-РГ, по мнению большинства авто­ров, характерна для ППС и говорит о постоянной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Wang С. et al., 1990).

Алгоритм обследования девочек с преждевременным половым развитием представлен на рисунке 1.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Эта форма преждевременного полового развития характеризуется появле­нием мужских вторичных половых признаков у девочек в первом десятилетии жизни.

Этиология. Самая распространенная причина — легкая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома (АГС), в частности, недостаточность 21-гидроксилазы. Другие причины очень редки и включают андрогенсекрети-рующие опухоли. АГС является следствием врожденного дефицита фермент­ных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителя­ми дефектного гена могут быть и мужчины и женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики преждевременного полового развития

(Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997)

 

 

При этом нарушается синтез кортизола — основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипо­физа и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследст­вие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве (MorelJ., MiillerW.L., 1991).

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация (Bose H.S. et al., 1996).

АГС с синдромом потери соли: дефицит ЗР-дегидрогеназы приводит к рез­кому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается час­тая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

АГС с гипертензией: дефицит 11 (З-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызыва­ет увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандроге-нии без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наибо­лее частая.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000-30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем орга­низма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рож­дения, а гипертензивной формы — в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматичес­кими нарушениями развития.

Дефицит С21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы. При врожденном адре-ногенитальном синдроме нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эн­докринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных по­ловых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представля­ющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открываю­щегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошиба­ются в определении его пола — девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромо­сомный набор женский (46 XX), так как внутриутробная гиперпродукция ан­дрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не за­вершили половую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в ко­торой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название — врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наруж­ных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют лож­ным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермаф­родитизма среди нарушений половой дифференцировки (Federman D.D., DonohoeP.K., 1995).

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС раз­вивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуаль­ному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандроге-нии развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует

вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верх­ней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию анд-рогенов стимулирует развитие мышечной и костной тканей, происходит быс­трый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышеч­ной и жировой тканей приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, дети уже не растут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам (Zajac J.D., Warne G.L.,1995).

Диагностика. Объективным диагностическим методом является ультра­звуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников.

Гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОКП, а также ДГЭА и ДГЭА-С — предшественников тестостерона. В целях диагности­ки может быть использовано определение метаболитов андрогенов в моче (17-КС).

Самым информативным является повышение уровня 17-ОКП и ДГЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эн­докринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОКП, Т, ДГЭА, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами. Снижение уровня указанных стеро­идов в крови и в моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхожде­ние андрогенов (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Также диагностическое значение имеет и УЗИ яичников (при АГС имеет мес­то ановуляция, при эхоскопии отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров — мультифолликулярные яичники). В отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), в них не увеличен объем стромы и нет расположения мелких фолликулов в виде "ожерелья" под капсулой, типичного для этой патологии (Мартыш Н.С, 1996).

При измерении базальной температуры характерна растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика проводится с СПКЯ, для которого харак­терны олигоменорея с периода менархе, хроническая ановуляция, ожирение, увеличенные в объеме яичники и отрицательные пробы с глюкокортикоида­ми и АКТГ (табл. 1).

Для диагностики АГС при наличии гиперандрогении целесообразно использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Дифференцировать АГС необходимо также с гормональноактивными опу­холями яичников и надпочечников.

Неполное преждевременное ложное половое развитие

Неполное преждевременное половое развитие может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста.

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогении (Манухин И.Б. и соавт., 2001)

Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки адреногенитального синдрома и
синдрома поликистозных яичников (Манухин И.Б. и соавт., 2001)
 
Показатели
АГС
спкя
Тестостерон
Повышен
Повышен                       |
ДГЭА, ДГЭА-С
Повышены
В норме или повышены             |
17-0КП
Повышен
В норме                        |
ЛГ/ФСГ
Менее 2
Более 2,5
Снижениепоказателей
Проба с дексаметазоном
на 75%
на 25%
Проба с АКТГ
Положительная
Отрицательная
Базальная температура
НЛФ
Монофазная
Степень выраженности | гирсутизма
I-III
I-II
Индекс массы тела
24-26
>26
Морфотип
Интерсексуальный
Женский
Генеративная функция
Невынашивание в I триместре
Первичное бесплодие
Менструальная функция
Неустойчивый цикл
Олиго-, аменорея, ДМК
Яичники
с тенденцией к олигоменорее

фолликулы различной стадии зрелости, объемдо 6 см

Увеличены за счет стромы, фолликулы d до 5-8 мм, подкапсулярно, объем >9 см3


Изолированное преждевременное телархе (ПТ)

Этиология. Основной причиной преждевременного телархе является по­стоянно повышенная секреторная активность яичников. Среди других причин могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувстви­тельность молочных желез к эстрогенам (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (да­же у новорожденных). Обычно молочные железы уменьшаются до нормаль­ных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенны­ми до пубертатного периода.

Тщательный анализ данных клинико-анамнестического и лабораторных методов исследования девочек с изолированным ПТ выявляет ряд особеннос­тей, которые позволяют отличить эту патологию от ПТ, являющегося началь­ной стадией развития ППС.

При изолированном ПТ не обнаруживают грубой органической патологии ЦНС, не выявляется отклонений от возрастных нормативов в росте и других показателях физического развития. Опережение костного возраста у этого контингента девочек может иметь место, однако оно является непостоянным признаком и бывает очень незначительным (не более чем на 2 года при отсут­ствии его дальнейшего прогрессирования).

По данным осмотра наблюдается как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез с наличием определяемой на УЗИ железистой ткани. Признаки эстрогенизации наружных гениталий имеют место у 1/3 всех девочек, у остальных развитие наружных половых органов соответствует воз­растной норме; размеры и степень зрелости матки при УЗИ соответствуют возрастной допубертатной норме, что резко отличает их от девочек с ППС.

Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется, но поскольку телархе может оказаться первым симпто­мом истинного или ложного преждевременного полового развития, всех дево­чек с ПТ необходимо повторно обследовать два раза в год (Zajac J.D., Warne G.L., 1995).

Изолированное преждевременное адренархе

Этиология. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обуслов­лено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция анд­рогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевремен­ного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вы­званного вирилизирующим заболеванием, например, АГС). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного прежде-

временного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевремен­ном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременнымполовым развитием

Кисты яичников

Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного поло­вого развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнару­живают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Этиология. Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул про­должает расти, формируется киста. Формирование кисты обусловлено выбро­сами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину.

Диагностика. Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В боль­шинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения.

Первичный гипотиреоз

Этиология и патогенез точно не установлены. Существует предположение, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только ти-ролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровож­дается усилением секреции гонадотропных гормонов (Bailey P.E., 1997).

Клиническая картина. При первичном гипотиреозе преждевременное поло­вое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка — галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники.

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

Этиология. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна- Олбрай-та-Брайцева вызваны мутациями белка GSa, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активизирует аденилатциклазу, внутриклеточный уровень аденозинциклофо-сфата повышается и секреция эстрогенов повышается при отсутствии гонадо­тропных гормонов (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоми-

нающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синд­ром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдро­ме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного полового развития. Как правило, пер­вым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются за­долго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.

Синдром Рассела-Сильвера

Это врождённое заболевание, характеризующееся внутриутробной за­держкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушением формирования скелета в раннем детском возрасте.

Главной причиной преждевременного полового созревания при этом забо­левании является избыток гонадотропных гормонов (Ли П., 1999).

У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, не­редко наблюдается асимметрия туловища и конечностей.

Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии основными на­правлениями лечения являются: задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроин-фекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно слож­ную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает наруше­ния ЦНС.

Дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых, поэтому нуждаются в психологической помощи, а иногда даже временной изоляции от детского коллектива. 

Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового разви­тия должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадот­ропных гормонов. Ранее с этой целью использовали оксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекра­тить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для ле­чения истинного ППР все шире применяют аналоги гонадолиберина, которые подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В результате снижается секре­ция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются. Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного

периода, т.е. приходит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вторичные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. Вскоре после отмены лечения поло­вое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолибе-рина влияют на окончательный рост.

Для оценки эффективности лечения измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов, проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают ско­рость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолибери­ном не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертат-ному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертат-ных значений (Wang С. et al., 1990).

Этиологическое лечение ложного преждевременного полового развития. С целью лечения производится удаление гормональноактивных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей.

Фолликулярные кисты яичников, вызвавшие симптомы ППР, по современ­ным представлениям, удалять не рекомендуется, так как они самостоятельно подвергаются обратному развитию, поэтому их удаляют только при разрыве или перекруте ножки. Если кисты яичников не рассасываются самопроиз­вольно, показано лечение синтетическими прогестинами.

Если причиной ППР является прием гонадотропных или стероидных гор­монов, их отменяют.

При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормо­нами подавляет избыточную секрецию тиролиберина и ТТГ, одновременно замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают.           
При преждевременном адренархе медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1-2 лет. Периодич­ность осмотров — 4-8 месяцев.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперан-дрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-КС и ДГЭА в моче.

Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы име­ет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андро-генов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не разви­ваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная амено­рея. При своевременном начале лечения у девочек удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды.

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг в день под кон­тролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхо-скопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

В тех случаях, когда женщина не заинтересована в беременности, а основ­ной жалобой являются избыточное оволосение, гнойничковые высыпания на коже или нерегулярные менструации, рекомендуется терапия препаратами, содержащими эстрогены и антиандрогены.

Следует также отметить, что применение глюкокортикоидов, нормализую­щих функцию яичников, мало влияет на уменьшение гирсутизма. Антиандро-генным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых вхо­дят прогестины последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Из негормональных препаратов эффективен верошпирон, который в дозе 100 мг в день в течение 6 месяцев и более уменьшает гирсутизм.

При грубой вирилизации наружных половых органов производится плас­тическая корригирующая операция — удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище.

Если вирилизация вызвана опухолью надпочечника или яичника, показано хирургическое вмешательство.

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика