Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека

Энциклопедия врача рекомендует:


Туберкулез костей


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

Туберкулез костей и суставов - наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Процесс может развиться во всех костях и суставах, но чаще он наблюдается в позвонках и крупных суставах: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и лучезапястном. Относительная частота поражения этих суставов и связанных с ними костей в значительной степени зависит от возраста больного.
Туберкулез костей всегда является результатом гематогенного переноса туберкулезной палочки.
Образование бугорка происходит преимущественно около кровеносного сосуда, в периваскулярном пространстве костного мозга. Оседая в костях, туберкулезные палочки не всегда дают клиническое проявление туберкулеза. Это видно из протоколов вскрытий туберкулезных больных, у которых в костях иногда находят бугорки, хотя при жизни не было каких-либо клинических проявлений заболевания, если не считать скоропреходящей легкой реакции в виде болей. Частота заболевания, по данным Ленинградского института хирургического туберкулеза за 10 лет (с 1930 по 1939 г.), на 20 костнотуберкулезных приемных пунктах города, полностью охватывающих все население Ленинграда, и число ежегодно первично обращающихся больных представляли более или менее постоянную величину, что придает этим сведениям особо достоверный и убедительный характер. По данным Н. И. Блинова, а затем и О. М. Векслера (на этом же материале), ежегодная первичная обращаемость колебалась в пределах от 7 до 8 на 10 000 всего населения, причем свыше 60% из них относилось к больным со «свежими» формами. Общее число больных, т. е. пораженность, выражалось, как и в шведской статистике, в утроенном количестве первично обращающихся больных. Великая Отечественная война привела к некоторому повышению заболеваемости туберкулезом, в частности, костно-суставным, однако мы можем с удовлетворением констатировать, что уже через 2 года после окончания войны заболеваемость костно-суставным туберкулезом снизилась до предвоенного уровня, а в последнее время еще больше.
... Нагрузка на нижние конечности вызывает преимущественное поражение тазобедренного и коленного сустава в раннем детском возрасте. Этим объясняется и меньший процент поражения рук у детей и, наоборот, увеличение числа этих поражений в том возрасте, когда к верхним конечностям как органам движения плечевого пояса (игры, начало работы) предъявляется больше требований. Этой же последовательностью нагрузки объясняют и то, что наибольшая часть спондилитов развивается и возрасте от 2 до 3 лет, а кокситов - от 4 до 7 лет.
Война и блокада Ленинграда повлекли за собой большой сдвиг в возрастных соотношениях больных костным туберкулезом. Если общая заболеваемость среди детей осталась на прежнем уровне, то заболеваемость среди взрослых резко повысилась, главным образом, за счет вторичного выявления скрытых очагов и обострения затихших. Вместе с тем можно было с несомненностью установить увеличение первичных проявлений костного туберкулеза у взрослых и даже у стариков и повышение комбинированных поражений (сочетание костного туберкулеза с туберкулезом легких, почек и явлениями хронической гематогенной диссеминации).
По данным П. Г. Корнева (Ленинград), до войны среди больных костным туберкулезом насчитывалось 72% детей в возрасте до 15 лет и лишь 28% взрослых, в то время как после войны детей оказалось всего 27%, а взрослых - 73%. Примерно такие же данные получены при разработке послевоенных материалов ряда областей РСФСР, где на 28 538 учтенных больных с костно-суставным туберкулезом детей в возрасте до 15 лет оказалось 34% и взрослых - 66%.
Туберкулезная инфекция чаще всего развивается в костях, богатых губчатым веществом, которое снабжено обильной сосудистой сетью, т. е. в эпиметафизах длинных и в телах коротких костей (позвонки, кости запястья, предплюсны, а у детей - пястные, плюсневые и фаланговые кости). У пожилых людей сосуды уже не развиваются, а иногда, облитерируются (прекращение роста костей, склероз сосудов): этим и объясняется сравнительная редкость заболевания длинных костей у взрослых. Частота поражения туберкулезом в детском возрасте определяется, кроме описанных выше факторов, и повышенной активностью красного костного мозга у детей.
Распространенная до последнего времени механистическая теория Лексера в настоящее время оставлена. Ее несостоятельность доказана работами наших отечественных ученых (М. Е. Мандельштам, А. Н. Чистович и др.).
Патологическая анатомия. Наиболее частой морфологической формой туберкулеза костей является туберкулезный остеомиэлит.
Данные С. М. Дерпжанова, приведенные нами в главе о гнойных остеомиэлитах, относятся и к туберкулезному остеомиэлиту. Туберкулезные палочки осаждаются в очагах при наличии сенсибилизации организма и очага, при определенной аллергизации, когда создается повышенная возбудимость нервной системы.
Развитие патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань рарефицируется, и в ней образуются небольшие полости, каверны. Разлитые поражения эпифиза крайне редки.
В результате расстройства питания кости образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко секвестры. Обычно секвестры при туберкулезе резко отличаются от секвестров кости при гнойном остеомиэлите: они небольшого размера, круглые, более мягкие, хрупкие, в виде крошек, не имеют изъеденности и зазубрин, характерных для секвестров при гнойном остеомиэлите.
Течение процесса с патологоанатомической стороны в обоих случаях одинаково. Особенности строения и сосудистого снабжения костей отражаются на формах их клинического проявления: туберкулез фаланг, туберкулез пястных и плюсневых костей, позвоночника и эпиметафизарный туберкулез длинных костей имеют различную клиническую картину.
Из поражений коротких костей в детском возрасте чаще всего наблюдается spina ventosa и спондилит.
Spina ventosa - туберкулезный процесс одной или нескольких фаланг пальцев кисти, проявляющийся в форме оссифицирующего периостита в виде веретенообразного утолщения пальца. Периостит развивается параллельно с диафизарным остеомиэлитом, выражающимся в некрозе кости, казеозном распаде, образовании секвестров. Процесс в одних случаях заканчивается полным восстановлением кости, в других - образованием свищей.
Из плоских костей поражение туберкулезом чаще наблюдается в ребрах, затем в грудине, тазовых костях, лопатке и костях черепа. Процесс выражается в сухом или фунгозном воспалении, связанном с развитием грануляций, а иногда и в развитии периостита. Как и при поражении других костей, здесь могут наблюдаться гнойники, свищи и язвы.
Лечение туберкулеза плоских костей состоит в назначении покоя, общеукрепляющих средств. При наличии свищей делают выскабливание, иногда прибегают к резекции ребра, небольших костей стопы и кисти. При общих явлениях интоксикации применяют стрептомицин.
Туберкулез длинных костей начинается всегда с эпиметафиза. Диафизы длинных трубчатых костей самостоятельно поражаются редко. Первичный диафизарный процесс иногда наблюдается у детей и начинается чаще всего в центре кости с последующим вовлечением надкостницы. Он носит название spina ventosa diaphysaria. Патологоанатомпчески выражается в туберкулезном периостите, а клинически проявляется болезненностью и припухлостью, чаще большеберцовой кости, лучевой или локтевой.
При эпифизарном туберкулезном остеомиэлите симптомы чаще всего будут выражены со стороны соответствующего сустава. В начальной дни изолированного околосустапного туберкулезного очага имеется реакция на неспецифическое раздражение со стороны синовиальной оболочки сустава, появляется выпот в нем. При дальнейшем развитии болезни процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит. Такая последовательность развития процесса дала основание Корневу выделить три фазы эволюции костно-суставного туберкулеза: 1) преартритическую, или первичного остита; 2) артритическую, или вторичного артрита; 3) постартритическую, т. е. фазу последствий перенесенного артрита.
При развившемся процессе, когда захвачен уже весь сустав, часто бывает невозможно решить вопрос, что является первичным источником туберкулеза: кость или синовиальная оболочка.
Туберкулез суставов. Чаще поражаются суставы нижней конечности: тазобедренный у маленьких детей, коленный в юношеском и детском возрасте, голеностопный, плечевой и локтевой в зрелом возрасте. Процесс поражает большей частью один сустав; множественное поражение суставов наблюдается редко.
Патологическая анатомия. «Первичный» фокус возникает гематогенным путем и почти всегда в губчатом веществе вблизи сустава в виде так называемого первичного остита. Первичные синовиальные поражения наблюдаются как исключение. Туберкулезные заболевания сустава в громадном большинстве случаев являются «вторичными артритами» вследствие перехода процесса из костного очага на синовиальную оболочку. Однако клинически и рентгенологически первичный костный очаг может быть не распознан, а потому на первый план выдвигается заболевание сустава - синовиит, процесс в дальнейшем переходит на хрящ и кость, давая артрит и остеоартрит.
По старой статистике П. И. Тихова, на 33% синовиальных было 54% костных и 12% смешанных форм. В плечевом и тазобедренном суставе значительно преобладают костные формы (80%), в коленном и лучевом - синовиальные (П. А. Вельяминов).
Синовиальная, экссудативная форма туберкулеза суставов. При наличии на синовиальной оболочке, небольшого количества бугорков процесс начинается с реактивных явлений в ней: синовиальная оболочка гиперемируется, ворсинки набухают, появляется выпот с отложением фибрина, покрывающего в виде пленки хрящ, который мутнеет (паннус, по Фолькману). Иногда при незначительном выпоте бугорки бывают рассыпаны по всей синовиальной оболочке, особенно в ее заворотах (милиарная форма); это наиболее легкая форма суставного туберкулеза - первично-синовиальная водянка сустава (hydrops tuberculosus). При ней могут быть не затронуты более глубокие слои суставной сумки, хрящ и кости, и она иногда имеет наклонность к обратному развитию. При незначительных явлениях после всасывания экссудата и рубцевания могут остаться небольшие, мало заметные функциональные расстройства. В других случаях процесс заканчивается образованием спаек в суставе или резко выраженным утолщением ворсинок, которые, отрываясь, образуют так называемые «рисовые тела», т. е. свободно находящиеся в суставе небольшие кругловатые образования перламутрового цвета.
Иногда при слиянии бугорков с последующим распадом образуются творожистые массы и гнойный экссудат, скопление которого в полости образует эмпиему сустава.
Рунгозная форма. Если пролиферативный процесс преобладает над экссудативным, то имеет место развитие мягкой нестойкой грануляционной ткани (fungus); этот процесс лежит в основе так называемой фунгозной формы, при которой значительная часть синовиальной оболочки превращается в объемистый слой грануляционной ткани. Тяжесть процесса зависит от быстроты его развития, количества бугорков, склонности их к распаду или рубцеванию и т. д. В некоторых случаях преобладает творожистый распад, в других - рубцевание; грануляции могут заполнить весь сустав: вследствие надвигания их на хрящ последний изъязвляется, и тогда процесс переходит на кость. Грануляции иногда прорастают окружающие мягкие ткани, вследствие чего развивается отечность и опухание сустава. В результате сдавления сосудов кожа становится бледной, натянутой. Этот вид фунгозной формы туберкулеза в старину носил название «белой опухоли» (tumor alb us).
Процесс может протекать сравнительно благоприятно, если грануляционная ткань постепенно переходит в плотную соединительную ткань, которая ведет к утолщению всей капсулы или отдельных ее участков (узловатая форма). В более благоприятных случаях синовиальные разрастания, часто неспецифического характера, захватывают не только синовиальную оболочку с ее ворсинками, но и подсиновиальную жировую ткань. В редких случаях в коленном суставе образуются многочисленные древовидные разрастания, состоящие из увеличенных ворсинок с жировой тканью, древовидная липома (lipoma arborescens).
Иногда грануляции с переходной складки синовиальной оболочки направляются к кости, прорастают и разрушают ее или же растут под хрящом, отслаивая его. В результате этого суставная сумка сморщивается, кости сближаются. Ввиду того что здесь почти не бывает экссудата, эта форма называется сухой (caries sicca); она является переходной между синовиальной и костной формой туберкулеза. Здесь процесс всегда начинается с сумки и быстро переходит на кость, разрушая ее без образования секвестров и натечных нарывов.
Костная форма. Туберкулезный очаг в эпифизе кости развивается, если попавшие в губчатое вещество костного мозга бациллы вызывают изолированное расплавление костной ткани с образованием полости с секвестрами. Сумка сустава иногда вовлекается в процесс, иногда же в суставе развиваются лишь неспецифические изменения-асептическое воспаление вблизи туберкулезного очага или развитие в суставе соединительной ткани, что иногда ведет к частичному пли полному зарастанию суставов (Т. П. Краснобаев). Образующиеся секвестры могут рассосаться, иногда в рубцовой ткани они остаются в течение многих лет; иногда же здесь образуются абсцессы, которые могут самопроизвольно вскрыться. Наличие очага в эпифизе вблизи росткового хряща ведет вначале к раздражению его и, если дело касается детского возраста, к усиленному росту кости, а затем к замедлению ее роста.
Разрушение ростковой зоны обязательно влечет за собой отставание или даже прекращение роста и приводит к значительным укорочениям конечности. Наиболее тяжелой формой костного туберкулеза является инфильтративная, образующаяся при переходе или прорыве изолированного очага в сустав. Процесс захватывает эпифизарные концы обеих костей, входящих в сустав, и разрушает сумку его, образуя так называемый панартрит. Часто процесс переходит на метафиз и даже диафиз кости. Этот вид туберкулеза суставов дает наиболее выраженные деформации костей и суставов и самую большую летальность.
При дальнейшем развитии туберкулезного процесса сустав растягивается воспалительным выпотом и гнойными массами, появляются боли от растяжения сустава, повышенная температура от всасывания гноя, рефлекторные контрактуры. Боли, выпот в сумке, недостаточность отдельных групп мышц вследствие атрофии их, сморщивания и рубцового перерождения способствуют дальнейшему развитию контрактур. При ходьбе и постоянной нагрузке суставные концы костей еще больше разрушаются вследствие вдавления и нарушения питания. В последующем развиваются абсцессы, свищи, появляются сильные боли, повышение температуры. Процесс длится от 3 до 6 лет и более.
Клиника туберкулеза суставов. Разнообразие клинических проявлений зависит от периода болезни, от характера пораженного сустава, от типа местной реакции (экссудативная, пролиферативная, фунгозная, сухая), от наличия или отсутствия осложнений (вторичная инфекция), от возраста и состояния больного (конституция, сопротивляемость, перенесенные болезни, бытовые условия). Большое значение имеет динамика развития процесса - начало, разгар и затихание болезни, что соответствует и динамике патоморфологических изменений в суставе. Для туберкулеза сустава характерно незаметное начало, постепенное развитие и хроническое течение болезни. Иногда проходит значительный срок, прежде чем выявятся основные характерные симптомы: боль, деформация, нарушение функции и атрофия мышц. Наличие этих симптомов уже делает диагностику случая вполне ясной.
Боли зависят от токсического раздражения и повреждения нервных окончаний в воспаленном участке; боли могут быть постоянными или появляться лишь при известных движениях, поколачивании, нагрузке и пр. Чем сильнее выражены воспалительные явления, тем сильнее боли. Боли часто носят характер иррадиации; например, при туберкулезе тазобедренного сустава боли могут локализоваться в коленном суставе вследствие вовлечения в воспалительный процесс проходящих вблизи пораженного сустава нервов n. cruralis и n. obturatorius, иннервирующих оба сустава.
Нарушение функции в суставе в начале заболевания является рефлекторным актом со стороны больного, который щадит свой сустав и ограничивает движения, придавая конечности выгодное для себя (безболезненное) положение, связанное с уменьшением напряжения мышц. В дальнейшем развиваются рефлекторные контрактуры и функция сустава нарушается еще больше.
Прогрессирующая атрофия мышц пораженной конечности является всегда ранним и верным диагностическим симптомом. Причина ее лежпт в нейротрофических изменениях и отчасти зависит от бездействия конечности.
Одновременно с атрофией мышц развивается и утолщение кожной складки и подкожножирового слоя (симптом Александрова). Если захватить в складку кожу вместе с подкожножировым слоем на симметричных местах больной и здоровой конечности, то можно заметить, что на больной стороне складка гораздо толще. Такое утолщение складки кожи отмечается на всей конечности, независимо от того, какой сустав поражен; например, при коксите складка может быть утолщенной и на ягодице, и на стопе. Даже по исчезновении всех симптомов болезни этот симптом может сохраниться на много лет. Точного объяснения патогенеза этого явления не имеется. Предполагают, что он также является выражением нейротрофических влияний токсического происхождения, идущих из очага заболевания. Симптом этот не специфичен, так как он наблюдается и при других болезнях конечностей, если последние были в течение длительного срока иммобилизованы в гипсовой повязке. С развитием процесса, в зависимости от различной интенсивности местной реакции и особенностей пораженного сустава, могут появиться и другие симптомы. Одним из симптомов является повышение местной температуры при поражении более поверхностно расположенных суставов.
Припухлость сустава вначале зависит от образования выпота. При экссудативной форме выпот носит специфический характер, при костной он может быть проявлением неспецифической реакции раздражения; разрастание ворсинок ведет к увеличению выпота и к отечности окружающих тканей. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным и гнойным. При скоплении гнойного экссудата образуется эмпиема сустава вследствие прорыва гноя в сустав при поражении кости. При значительном выпоте в суставе определяется флюктуация.
При пролиферативной форме патогенез припухлости сустава иной: происходит разрастание тканевых элементов синовиальной оболочки, развивается грануляционная (фунгозная) ткань, которая придает суставу веретенообразную форму, особенно хорошо выраженную в коленном, локтевом и голеностопном суставе. Выступы и углубления в области сустава сглаживаются, ткани делаются отечными, напряженными, бледными, с просвечивающими через кожу венами, т. е. развивается так называемая «белая опухоль». Если больной сустав окружен толстым слоем мышц, как, например, тазобедренный сустав, то при костной форме туберкулеза припухлости сустава может не быть, а, наоборот, будет атрофия мышц, и при измерении больной сустав в объеме будет меньше здорового.
Пролиферативный процесс в синовиальной оболочке проявляется иногда образованием не из мягкой грануляционной, а из более плотной ткани, которая разрастается в виде узлов. В более благоприятных случаях происходит сморщивание сумки, что ведет к изменению конфигурации сустава. В менее благоприятных случаях плотные узлы размягчаются и ведут к образованию холодных нарывов и свищей.
Свищи. При переходе процесса на мягкие ткани кожные покровы истончаются, краснеют, прорываются, образуя свищи, из которых выделяется жидкий гной, иногда с примесью хлопьев фибрина, казеозного распада, а иногда и мельчайших секвестров. Свищи выполнены вялыми, бледными грануляциями и чаще бывают множественными. Свищи очень задерживают процесс излечения и представляют большую опасность вследствие осложнений вторичной инфекцией.
Холодные гнойники, или «мешетчатые гранулемы», представляют результат активной реакции мягких тканей, а не пассивное скопление гноя.
Такое распространение холодных нарывов есть следствие активного прорастания туберкулезной гранулемы по рыхлым прослойкам соединительной ткани, а не спускание гноя механически под действием тяжести, как это предполагалось раньше.
Холодные гнойники сопровождают заболевания суставов часто и развиваются иногда рано (ранние), а иногда спустя значительное время, когда пройдут острые явления. При небольших размерах они могут рассосаться, но нередко вскрываются и образуют свищи или распространяются на значительное расстояние от первичного очага и тогда носят название «натечных» гнойников. При выходе под кожу гнойник обычно вскрывается, дает свищ, который часто вторично инфицируется.
Деформации, искривления, укорочения, патологические переломы и вывихи происходят при разрушении сумки, связочного аппарата и эпифизарных концов костей, а также в результате их резкого остеопороза. Они являются поздними симптомами тяжелых форм туберкулеза суставов.
Общее состояние больного при ограниченных и легких формах болезни изменяется мало. Иногда туберкулез сустава наблюдается у цветущих, здоровых на вид людей, но иногда, вследствие присоединения вторичной инфекции, наступает ухудшение общего состояния при тяжелых формах, доходящее до резкой интоксикации. При образовании нарыва в полости сустава нередко появляются сильные боли, повышается температура, больной не может двигать конечностью. Наличие свищей отрицательно отражается на общем состоянии; при длительном существовании свища происходят изменения в почках, амилоидов, истощение. По общему состоянию никогда нельзя судить о прогнозе заболевания, так как среди полного здоровья, особенно у маленьких детей, может наступить вспышка милиарного туберкулеза, менингита и пр.
Некоторое прогностическое значение имеет реакция оседания эритроцитов и изменение лейкоцитарной формулы. Высокие цифры оседания эритроцитов часто указывают на ухудшение, тяжесть процесса, а увеличение количества лимфоцитов - на улучшение его. Химические анализы крови указывают на преобладание глобулиновой фракции при тяжелых случаях и альбуминовой - при легких. В минеральном обмене отмечается уменьшение кальция и увеличение фосфора. Из ферментов крови отмечается повышение антитрипсина и понижение липазы. Общее состояние может резко измениться к худшему, если процесс обостряется образованием гнойников, присоединением вторичной инфекции: появляются боли, температура повышается до 38° и выше, больной бледнеет, вес его падает и т. д. Ухудшение общего состояния наступает всегда при развитии туберкулезного процесса в других органах, при интоксикации, амилоидозе и поражении других важных для жизни органов.
Диагностика может быть легкой или трудной, в зависимости главным образом от стадии процесса. При наличии указанных главных признаков (боль, атрофия мышц, ограничение подвижности, припухлость, деформация сустава) диагноз ставится легко, особенно если имеются свищи и абсцессы. Трудности встречаются в самом начале заболевания, когда еще нет выраженных симптомов и когда жалобы носят неопределенный характер, а боли фиксируются не в очаге заболевания, а на расстоянии.
Например, известно, что дети при кокситах вначале часто жалуются на боли в коленном суставе, а взрослые при поясничном туберкулезном спондилите долго лечатся от ишиаса и т. д.
Есть данные, указывающие, что в ряде случаев допускаются диагностические ошибки обратного порядка: больных долго лечат от туберкулеза, которого у них потом не оказывается. Поэтому при исследовании важно систематически изучать больного, собирая по возможности полный анамнез (наследственность, наличие туберкулеза в семье; золотуха, корь, коклюш, травма, часто предшествующие туберкулезу; характер начала заболевания - острое или постепенное, и т. д.). Затем необходим внимательный осмотр раздетого больного (сравнение больной конечности с одноименной здоровой конечностью, положение конечности, атрофия мышц, форма и окраска кожи суставов, характер свищей и т. д.), ощупывание (чувствительность, припухание, симптом Александрова, флюктуация, отечность, правильность соотношения анатомических частей в суставе), измерение длины конечности и окружности ее на различных участках (сравнение со здоровой стороной).
Дополнительными исследованиями могут быть лабораторное исследование экссудата, посевы и самое важное - рентгенологическое исследование.
Рентгенодиагностика имеет основное значение для определения самых начальных стадий костно-суставного туберкулеза и для последующего наблюдения за развитием или затиханием процесса. Рентгеновский снимок в начальной стадии нередко является единственным документом, подтверждающим или отрицающим наличие туберкулезного процесса. Показания к оперативному вмешательству не могут быть правильно установлены без рентгеновского снимка, определяющего степень активности процесса. Критерием затихания является также рентгеновский снимок.
Очаговый туберкулезный процесс определяется рентгеном лишь с того момента, когда грануляционная ткань, находящаяся между костными балками, разрушает их. Типичной рентгеновской особенностью начального туберкулезного костного очага является, его изолированность. Очаг находится всегда в губчатом веществе мета-эпифиза трубчатых костей или в диафизе мелких костей. Он всегда имеет вид дефекта в кости, т. е. светлого бесструктурного смазанного участка, чаще овальной или круглой формы. Нередко в очаге определяется секвестр. При туберкулезе суставов важной диагностической особенностью рентгеновской картины является отсутствие склероза (уплотнения) и наличие порозности и атрофии кости; остеопороз суставных концов кости является самым ранним симптомом туберкулеза сустава. Наконец, большое значение для диференциальиой диагностики имеет отсутствие при туберкулезе костей периостита, который при остеомиэлите и сифилисе является патогномоничным признаком и наблюдается всегда. Исключение составляют: a) spina ventosa, где имеется реакция надкостницы, б) диафизарные поражения у самых маленьких детей, текущие по типу spina ventosa.
Секвестры при туберкулезе костей имеют другое происхождение и другую форму, чем при остеомиэлитах неспецифических. Они отличаются округлой формой, небольшими размерами и обычно бывают в центре очага в виде более темной тени; они похожи на «кусок тающего сахара» (С. А. Рейнберг). При эпифизарном туберкулезе секвестры могут иметь треугольную форму. При казеозном распаде губчатого вещества туберкулезный очаг продстанляетея в виде затемненного участка и имеет более интенсивную тень, что объясняется остеопорозом вокруг него.
При водянке сустава на рентгеновском снимке обычно никаких изменений отметить не удается, и лишь при значительных экссудатах иногда видно расширение суставной щели, что является непостоянным симптомом, и порозность костей. При пролиферативной, фунгозной форме, когда процесс переходит на кость, рентгеновское исследование может определить степень поражения и хряща, и костей. В начальных стадиях фунгозного процесса рентгеновская картина та же, что и при водянке сустава, только остеопороз выражен сильнее. При разрушении хрящей отмечается сужение суставной щели и одновременно изменение поверхности костей сустава. Если же хрящи сохранены и костная ткань под ними не изменена, то сужение щели говорит не о туберкулезе, а о другом процессе. При дальнейшем разрушении в суставе отмечается рассасывание эпифизов, подвывихи, переломы и пр. При улучшении процесса атрофия костей уменьшается, появляется более отчетливый рисунок, увеличивается количество костных балок, секвестры рассасываются. При полной неподвижности сустава рентгенологически определяется костное сращение (анкилоз).
В дальнейшем течении болезни (вплоть до излечения) рентгеном производится периодический контроль над изменениями в больном суставе, характер которых будет предопределять выбор дальнейшего лечения.
С затиханием процесса изменяется методика лечения: больному разрешают строго нормированные движения, назначают прогрессивную нагрузку конечности, а в некоторых случаях ставят показания к операции. Процесс считается затихшим лишь на основании точных рентгенологических данных.
Диференциальная диагностика. Некоторые заболевания, дающие повод к ошибке диагноза, бывают только у детей, другие - только у взрослых. Надо иметь в виду следующие заболевания:
а)Эпифизарный остеомиэлит у детей. Болезнь имеет бурное начало, нередко ведет к гнойному воспалению сустава, прорыву и образованию свищей, выполненных грануляциями. Этот процесс ведет к резкому нарушению функции сустава. Острое начало, утолщение кости, рентгенологические данные (периоститы и секвестры) говорят против туберкулеза.
б) Инфекционные артриты. Инфекционные артриты, особенно гонорройные, диплококковые, тифозные, скарлатинозные, могут быть приняты за туберкулез, но анамнез и отсутствие характерной рентгенограммы, а также отсутствие атрофии мышц говорят против такого диагноза.
Хроническая форма гонорройного артрита, особенно при наличии часто повторяющегося выпота в суставе, особенно коленном, и при развитии контрактуры мышц может быть принята за туберкулезную водянку сустава. Против туберкулеза в этих случаях говорит острое начало болезни, которое при туберкулезе может быть только при прорыве костного очага в сустав, иногда анамнез и вовлечение в процесс околосуставных тканей (капсулы сустава, подкожной клетчатки, сухожильных влагалищ).
Диплококкозый артрит отличается наличием острого или подострого начала. Температура остается максимальной вечером, а при туберкулезе также и днем, атрофия нарастает медленнее, чем при туберкулезе в метаэпифизе; нет характерного для туберкулеза разрежения костного вещества, наблюдаются периоститы, которых при туберкулезе нет.
в) Сифилис сустава часто расценивается как туберкулез суставов (1), но первый встречается чаще в пожилом возрасте, а при врожденном сифилисе имеются другие симптомы. Наконец, симптомы, типичные для начального периода туберкулеза (боль, атрофии, нарушение функции), при сифилисе отсутствуют (2).
г) Артрозы при спинной сухотке и сирингомиэлии. При спинной сухотке чаще поражается коленный сустав, при сирингомиэлии - локтевой и плечевой. Ошибки в диагнозе чаще бывают в начале развития процесса в суставах, когда появляются боли, опухание суставов, отечность вокруг них. В отличие от туберкулеза костей здесь всегда имеются неврологические симптомы основного заболевания: изменение и расстройство чувствительности, атаксия, отсутствие некоторых рефлексов и т. д. С развитием патологических изменений в суставах основным диагностическим указанием на отсутствие туберкулеза является несоответствие между большими изменениями в суставах и ничтожными субъективными данными (безболезненность); кроме того артропатии наблюдаются только в пожилом возрасте.
д) Водянка сустава. Водянка сустава после травмы может симулировать туберкулез, особенно в коленном суставе, тем более что симптомы туберкулезного гонита часто обращают на себя внимание родителей и самих больных после ушиба. Травматическая водянка всегда является следствием сильной травмы и наступает вскоре после нее. При туберкулезе травма часто отмечается в виде незначительных ушибов, растяжений, притом имевших место не перед развитием патологических изменений в суставе, а гораздо раньше - на несколько месяцев и даже лет до этого. Наконец, при травме сустава наблюдается разболтанность последнего, при туберкулезе, наоборот, контрактура. Баллотирование надколенника бывает лишь при травматической водянке; выпот при ней чаще кровянистый, при туберкулезе - серозно-фибринозный. Атрофии и типичные для туберкулеза изменения на рентгеновском снимке при травматической водянке отсутствуют.
е) Остеохондропатии (3). Кроме указанных главнейших заболеваний, требующих тщательной диференциации с туберкулезом суставов, имеется еще целый ряд заболеваний, которые также надо иметь в виду при диференциальной диагностике: хронические остеохондриты у детей, болезнь Пертеса, Келлера, Кинбека.
ж) Артриты разнообразной этиологии: ревматические, скорбутические, гемофилические, подагрические, эндокринные, деформирующие и т. д. (3).
Предсказание и исходы. Предсказание при туберкулезе суставов меньше зависит от вирулентности туберкулезной палочки, чем от возраста больного, реактивности его, от локализации процесса и, наконец, от раннего диагноза и правильного своевременного лечения.
Прогностически наиболее благоприятны сухие формы, протекающие без свищей и нарывов, костные формы с одиночным гнездным поражением, экссудативные формы при наличии небольшого высыпания бугорков. Наиболее тяжелы костные инфильтрирующие формы, которые сопровождаются большими разрушениями костей и мягких тканей, а также фунгозные формы, сопровождающиеся разрушением хрящей, образованием свищей и вторичных нагноений.
----------------------------------
1 По некоторым статистикам, до 25-30% ошибок.
2 См. раздел «Сифилис суставов».
3 Изучаются в курсе частной хирургии и внутренних болезней.
----------------------------------
При предсказании не всегда можно полагаться на хорошее общее состояние, так как даже при хорошем общем состоянии и надлежащем питании процесс в суставе может протекать длительно и дать большие разрушения. Увеличение веса, связанное с отложением жира, может быть иногда даже неблагоприятным симптомом. Травма, инфекционные и другие заболевания, возникшие во время болезни туберкулезом суставов, могут резко изменить его течение к худшему.
Тяжесть процесса усиливается, если ребенок заболевает в раннем возрасте; предсказание тем лучше, чем скорее больной попадает в правильные условия лечения. Об этом ярко говорят данные, приводимые Т. П. Краснобаевым и П. Г. Корневым.
Полное выздоровление, restitutio ad integrum, если и наблюдается при легких формах туберкулезных артритов, то исключительно редко.
«Выздоровление, которым отмечается состояние больного при выписке, надо понимать как клиническое выздоровление в смысле отсутствия жалоб и каких-либо признаков активности процесса и функциональных расстройств. На рентгеновском снимке не только не должно быть признаков активности процесса, но не должно быть атрофии кости и остеопороза. В противном случае даже при наличии одного остеопороза уже не может быть уверенности в том, что где-либо нет тлеющего фокуса инфекции. О выздоровлении при костно-суставном туберкулезе можно говорить только в том случае, если при отсутствии каких-либо клинических явлений в течение ряда лет мы на рентгенограмме не находим остеопороза пораженных костей и видим такое строение их, которое ничем не отличается от нормы. При таком положении может не быть никаких обострений, так как от туберкулеза в данном месте не осталось и следа» (Т. П. Краснобаев). Это возможно только через несколько лет после затихания процесса.
Клиническое выздоровление, наблюдается при правильном лечении в 70-90%. При синовиальных и синовиально-фунгозных формах нередко после окончания активного процесса наблюдается ограничение движений вследствие рубцового сморщивания и фиброзного перерождения капсулы. Нередко наблюдаются контрактуры, фиброзные анкилозы, часто в неправильном положении конечности. При костных формах с изолированным очагом может наступить склероз очага и полное или ограниченное восстановление функции. Исход считается благоприятным, если образовался полный костный анкилоз в правильном, удобном для пользования конечностью положении. Неправильное положение конечности с успехом может быть впоследствии исправлено оперативно.
Летальность при различных формах костно-суставного туберкулеза колеблется от 2 до 12%, составляя в среднем 7%. Смерть наступает не от туберкулеза сустава как такового, а от дальнейшего распространения процесса, от поражения важнейших органов - оболочек мозга, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, брюшины, а также милиарного туберкулеза, амилоидоза, интоксикации, или после операций от сепсиса при вторичной инфекции. По статистике М. М. Низковской (Ленинградский институт костного туберкулеза, 1935), на 1 920 случаев (1) процент летальности был 7,1, чаще от туберкулезного менингита и амилоидоза.
Лечение. Костно-суставной туберкулез является местным вторичным проявлением имеющегося в организме туберкулеза. Поэтому терапия
---------------------------------
1. 905 случаев спондилита, 527 коксита, 345 гонита, 87 туберкулеза стопы, 49 верхних конечностей, 7 случаев множественных поражений.
---------------------------------
должна быть направлена как на лечение туберкулеза вообще (общее лечение), так и на лечение очага (местное лечение).
Общее лечение должно быть направлено на усиление сопротивляемости организма, на повышение его иммунобиологических свойств, а задача местного лечения - на ограничение патологического процесса, на предупреждение возможности больших разрушений и осложнений и на ускорение срока выздоровления.
К мерам общего лечения относится лечение воздухом, светом (солнечным и искусственным), питанием, лекарственными средствами, психическим воздействием. Для проведения лечения требуется пребывание больного не столько в больницах, сколько в санаториях, на свежем воздухе за городом.
Взгляд на необходимость лечения больных костно-суставным туберкулезом только в условиях юга, около моря (Крым, Кавказ и пр.) был сильно поколеблен наблюдениями русских ученых (Т. П. Краснобаев, З. Ю. Ролье, В. А. Воробьев), доказавших на большом фактическом материале, что санатории и детские больницы для туберкулезных больных в наших северных условиях дают не худшие результаты, чем санатории юга. Поэтому рекомендуется лечить этих больных на месте их жительства при обеспечении им необходимых условий: достаточное количество света, воздуха, соответствующее питание и режим, пребывание в условиях сухой местности; только по определенным показаниям костнотуберкулезные больные направляются в наши южные приморские санатории.
В настоящее время не придается большого значения горному и морскому климату в лечении этих больных, так как основное значение имеет чистый воздух. В санаториях и в специально устроенных больницах туберкулезных больных закаливают, для чего они зимой часть дня, а летом днем и ночью лежат, тепло укутанные, на открытом воздухе или в палатах с открытыми окнами.
Роль солнечного света. Лечебное значение имеет солнечный спектр лучей в целом, а не одни лишь ультрафиолетовые или инфракрасные лучи, как считали прежде. Лечебным действием обладают как прямые, так и рассеянные лучи. Солнечное лечение быстро улучшает аппетит, кроветворение, у больного появляется загар, он становится бодрее, оживленнее.
Ввиду большой опасности перегревания, осторожность должна соблюдаться тем больше, чем ярче солнце, причем как продолжительность процедуры, так и количество получаемых больными калорий света должны строго учитываться. При проведении солнечного лечения необходимо знать состояние нервной и сердечно-сосудистой системы, характер очага и т. д. Кроме общего лечения солнцем (обязательно дозированного), проводятся и местные облучения: пораженный орган возможно дольше подвергают воздействию света; при наличии свищей делают сетку для защиты от загрязнения. В очень жаркое время дня и в яркий солнечный день рекомендуется переводить больных в тень. Под воздействием солнца местные явления стихают: количество отделяемого вначале увеличивается, а затем уменьшается, и оно делается жидким и светлым.
Для замены солнечных лучей, особенно в зимнее время, при лечении костно-суставного туберкулеза пользуются искусственными ультрафиолетовыми лучами (кварцевая лампа), а иногда обыкновенной дуговой лампой. На этот метод следует смотреть лишь как на подсобный, не заменяющий настоящего солнечного света.
Питание костнотуберкулезного больного не отличается от питания туберкулезного больного вообще: оно должно быть полноценным по калорийности и разнообразным по составу и наличию солей и витаминов. Нельзя перекармливать больных. Введение увеличенного по сравнению с действительной потребностью количества жиров считается нецелесообразным. Рыбий жир легко усваивается, но если больной плохо переносит его, он может быть заменен сливочным маслом. Необходимо включать в пищевой режим растительную пищу, содержащую витамины и хорошо действующую на перистальтику кишечника. Кумыс не является специфическим средством лечения туберкулезных больных, а представляет собой лишь легко усваиваемый питательный продукт, особенно хорошо действующий в условиях пребывания в степи. Специально посылать больных на кумысолечение нерационально ввиду очень краткого сезона лечения. Из применяемых фармакологических средств широкое распространение получил иод, применяемый в различных прописях. Убедительных данных, говорящих о несомненной пользе иода, нет. Тем не менее ряд авторов (И. И. Греков, Гоц) высказывается за лечение иодом и кальцием.
Метод Гоц-Грекова заключается в впрыскивании иодоформной эмульсии с иодом (1), метод Финикова - в одновременном введении иода с растительным маслом и кальция; иод можно назначать внутрь. Возможно, что иод иногда оказывает благоприятное влияние, если, например, одновременно имеется сифилитическая инфекция и артериосклероз, который нередко бывает у пожилых людей. Говорить же о специфичности этих средств пока нет оснований. Широкое применение имеет иодоформная эмульсия при натечных нарывах и свищах.
Туберкулинотерапия, получившая большое признание за последнее время при лечении легочного туберкулеза, при костно-суставном туберкулезе распространения не получила.
Из химиотерапевтических средств следует отметить препараты золота и серебра (протаргол), вводимые в виде коллоидных растворов. В целях химического воздействия на микробный агент при туберкулезе была предложена парааминосалициловая кислота (ПАСК) как препарат, понижающий поглощение кислорода туберкулезной палочкой, угнетающий ее рост и жизнедеятельность, однако опыт лечения этим препаратом костно-суставного туберкулеза еще недостаточен.
Метод лечения костно-суставного туберкулеза стрептомицином в настоящее время расширяется все больше и больше. Препарат, вызвавший значительный переворот при лечении туберкулезного менингита и легочного туберкулеза (острые и подострые диссеминации, инфилътративные и экссудативные вспышки, пневмонические фокусы и инфильтраты), применяется и для лечения туберкулеза костей и суставов.
Показаниями для лечения стрептомицином костно-суставного туберкулеза являются: генерализация процесса, прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации, прогрессирующие натечные абсцессы, особенно со склонностью к прорывам и вторичному инфицированию, незаживающие свищи. На основной же костно-суставной очаг стрептомицин не оказывает заметного действия.
Лечение проводится из расчета 0,3-0,5 г у детей и подростков и на 1 г в день у взрослых в течение 3 месяцев в сочетании с ПАСК, а при наличии вторичной инфекции и пенициллином.
-------------------------------------
1. Производится 10-20 впрыскиваний по 1 - 10 см3 10% глицериновой эмульсии с йодоформом.
-------------------------------------
Психическое состояние больного имеет большое значение как фактор, содействующий правильному лечению. При лечении детей, больных костно-суставным туберкулезом, необходимо учитывать их психологию, оторванность от детских игр, товарищей, школы, иногда семьи. Поэтому в санатории необходимо принять все меры к обеспечению детям не только физиологического, но и психического покоя. Необходима педагогическо-воспитательная работа с детьми.
Местное лечение. Местное лечение дает успех лишь при правильном проведении общего лечения. Существуют консервативные и оперативные методы местного лечения. В основу современного лечения костно-суставного туберкулеза кладется комплексный метод лечения, при котором консервативные и оперативные мероприятия не противопоставляются, а сочетаются в одну систему, где оперативный метод дополняет и завершает консервативный (П. Г. Корнев). При выборе метода лечения особо важное значение придается фазам и стадиям болезни, а также возрасту больных. В детском возрасте должно применяться преимущественно консервативное лечение, у взрослых допустимо в более широких рамках оперативное лечение.
Консервативное местное лечение заключается в предоставлении пострадавшему органу полного покоя и в разгрузке при помощи ортопедических приемов - посредством вытяжения и иммобилизирующих повязок. Так как контрактуры мышц являются довольно ранним симптомом туберкулеза суставов и развитие этих контрактур особенно пагубно отражается на положении и функции конечности, то в первую очередь необходима борьба с контрактурами. Кроме того, контрактуры ведут к взаимному сдавлению суставных концов, что еще более ухудшает процесс и ведет к изъязвлениям хрящей. Поэтому всякие движения и нагрузка вредны. Очень осторожное вытяжение ведет к уменьшению и уничтожению контрактур и улучшает течение процесса, создавая более полный покой конечности. Вытяжение делается по длинной оси бедра или в двух плоскостях, в зависимости от степени контрактуры.
Гипсовая повязка, захватывающая два соседних сустава, вполне обеспечивает покой конечности. При контрактурах суставов насильственное выпрямление конечности недопустимо. В этих случаях рекомендуется лишь постепенно проводимая, без излишней травмы, без насилия этапная редрессация. Через месяц повязку, закрепившую после легкой коррекции определенное положение, сменяют, чем удается постепенно достигнуть желаемого результата. Важнейшим преимуществом гипсовых повязок является доступность их выполнения и надежность фиксации, создающей полный покой конечности, но гипсовая повязка имеет и ряд недостатков: она ведет к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, под ней не видно начинающихся осложнений (нарывы). Вытяжение не имеет недостатков гипсовой повязки, но требует, чтобы за больным было установлено строгое, постоянное наблюдение и чтобы вытяжение накладывалось опытным лицом. Особенно трудно применять вытяжение у беспокойных детей.
При туберкулезе позвоночника в разгаре болезни больной укладывается в гипсовую кроватку. При затихании процесса накладывается гипсовый или ортопедический съемный корсет, в котором больному разрешается ходить. При туберкулезных поражениях суставов верхних конечностей часто пользуются гипсовыми лонгетами. Когда процесс стихает, больные ходят с гипсовыми повязками или шинно-гильзовыми аппаратами на костылях, с высокой подметкой на здоровую ногу, благодаря чему центр тяжести переносится на здоровые части тела. Такие больные могут лечиться амбулаторно.
Оперативное лечение применяется в виде прокола, разреза, выскабливания грануляций, резекции сустава, ампутации и ортопедических операций. Ввиду нестойкости тканей туберкулезного очага и опасности внесения вторичной инфекции операции у этих больных требуют особой осторожности.
Разрез делается при абсцессах, уже вскрывшихся самостоятельно, или при наличии вторичной инфекции. Некрэктомия заменила ранее применявшееся выскабливание грануляций. Она состоит в удалении костного очага и пораженных мягких тканей как при закрытых, так и при открытых формах. Эта «радикально-профилактическая» операция (П. Г. Корнев) имеет своей задачей предупреждение перехода процесса на сустав.
Резекции применяются у детей реже, чем у взрослых, так как у детей имеется опасность повреждения ростковой линии, что влечет остановку роста конечности. Чаще применяется и дает лучшие функциональные результаты резекция коленного сустава; худшие результаты дает резекция тазобедренного сустава. Обязательным условием для производства резекции является полное затихание процесса, ликвидация воспалительных явлений, натечных абсцессов и предварительное укрепление общего состояния организма. При наличии свищей необходимо добиться их закрытия и уменьшения выделения гноя.
В последнее время широкое распространение получила внесуставная экономная резекция, предложенная проф. П. Г. Корневым. Автор применяет ее при стихании воспалительных явлений в суставе как завершение курса консервативного лечения.
Ампутация показана при тяжелых формах костно-суставного туберкулеза: при начинающемся амилоидозе, при гнойно-септической инфекции, при истощении, при гнойных свищах, сопровождающихся большим разрушением сустава и деформацией конечности, укорочениями, искривлениями и т. д., т. е. когда процесс угрожает жизни больного или когда конечностью невозможно пользоваться вследствие наличия ее большой деформации.
При стойких анатомо-физиологических нарушениях в суставах, при анкилозах, особенно в положении, затрудняющем пользование конечностью, применяются ортопедические операции, например, остеотомия, т. е. перепиливание трубчатой кости и составление отрезков ее в выгодном для больного положении. С этой же целью иногда делаются частичные резекции сустава, если имеется анкилоз его не в прямом положении, а под углом. При туберкулезном спондилите применяется оперативная фиксация позвоночника, предложенная Ольби (Albee). Она заключается в пересадке куска кости, взятого чаще из гребешка большой берцовой кости. Трансплантат всаживается в расщепление нескольких остистых отростков позвоночника и при срастании с ними образует механическую подпорку. Метод видоизменен П. Г. Корневым.
Таким образом, при консервативном лечении костно-суставного туберкулеза стоит задача: остановить разгорающийся туберкулезный процесс, отграничить и полностью успокоить его. Перед оперативным лечением стоят три основные задачи: во-первых, изъять «заснувшие» отграниченные очаги, во-вторых, удаляя первичный очаг, предупредить развитие различных осложнений и, в-третьих, исправить анатомические и функциональные нарушения, причиной которых явился туберкулезный процесс.
Лечение холодных натечных абсцессов в основном заключается в пункции абсцесса и в отсасывании гноя шприцем. Прокол делают длинной иглой косо через здоровую кожу и мягкие ткани во избежание образования свища. Так как гной содержит крошковатые массы и имеет густую консистенцию, рекомендуется брать толстую иглу. После удаления гноя в полость нарыва несколько раз вводят 10-20см3 10% иодоформной эмульсии с перерывами в 2-4 недели. Иодоформная эмульсия вызывает развитие грануляционной, рубцующейся ткани в полости и в течение нескольких месяцев приводит к заживлению. Необходимо соблюдениe полной асептики.
Главная опасность натечных абсцессов заключается в возможности внесения вторичной инфекции и в образовании свищей; поэтому не рекомендуется вскрывать их.
Лечение туберкулезных свищей проводится при соблюдении строгой асептики, чтобы избежать вторичной инфекции. Иногда свищи заживают при лечении иодоформной эмульсией, вводимой в свищи. Если свищ связан только с мягкими тканями, делают выскабливание и даже иссечение его; свищи, связанные с костным процессом, заживают, когда заканчивается процесс в кости. При длительном существовании свищей целесообразно применение стрептомицина, а при наличии вторичной инфекции и пенициллина. При обширном нагноении и упорном течении в последнее время с успехом применяют комплексную терапию, включающую антибиотики и специальные виды оперативного вмешательства (артротомии, фистулотомии с йодоформ-вазелиновыми тампонами) и переливание крови (П. Г. Корнев). Длительность течения, многообразие форм туберкулеза суставов, нередко наступающие осложнения и обострения, тяжелые анатомические и функциональные последствия требуют строгой, продуманной системы лечения.
В нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции в лечении туберкулеза сделано очень много. Бесплатная помощь в больницах и санаториях, сеть диспансеров, где берутся на учет дети с первыми признаками туберкулеза, широкая сеть прекрасно оборудованных санаториев с опытным персоналом, хорошим питанием и т. д., несомненно, являются могучим средством борьбы с этим заболеванием и профилактикой против калечения и инвалидности. Наличие кафедр по туберкулезу и детской хирургии в наших медицинских институтах, открытие туберкулезных институтов, особенно Института туберкулеза Академии медицинских наук СССР в Москве и Ленинградского института костного туберкулеза, съезды по туберкулезу и пр. обеспечивают у нас и научное разрешение проблемы туберкулеза, и подготовку опытных специалистов. Большая работа, которая ведется по распространению санитарно-гигиенических знаний в семье, в школе и на производстве, своевременное принятие мер по изоляции больного туберкулезом из семьи и изоляции здорового ребенка от туберкулезных родителей, несомненно, играют большую роль в профилактике туберкулеза вообще и туберкулеза костей и суставов в частности.

см. также Костей болезни

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика